Introduction- définition

La dialyse péritonéale est un type de dialyse qui a pour objectif d'éliminer les déchets tels que l'urée, la créatinine, l'excès de potassium ou de liquide que les reins ne parviennent plus à épurer du plasma sanguin. Ce traitement concerne 120 000 patients par an dans le monde, soit 14 % de la population des personnes dialysées.

Indication

La dialyse péritonéale est indiquée principalement dans le cadre du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale. Les trois fonctions majeures du rein (maintien de l'équilibre hydro électrolytique, élimination des déchets du métabolisme de l'organisme, et rôle de glande endocrine) ne sont plus assurées de façon suffisante. La dialyse péritonéale permet, tout comme l'hémodialyse, de pallier le dysfonctionnement des deux premières fonctions.

Contre-indications

• Antécédents de chirurgie abdominale.
• Les antécédents médicaux tels que les hernies abdominales ou les diverticuloses coliques.
• L'insuffisance respiratoire sévère.
• Un état de dénutrition ou de cachexie.

Principe

La dialyse péritonéale utilise deux principes mis en action grâce à la propriété physiologique de perméabilité du péritoine : l'ultrafiltration de liquide et l'épuration des déchets par diffusion.

Le péritoine est une membrane séreuse, d'une surface de 2 m² environ, composée de deux feuillets : le feuillet pariétal tapissant la face interne des parois (abdomen, petit bassin, diaphragme) et le feuillet viscéral entourant les organes. L'afflux sanguin y est très important du fait du grand nombre de vaisseaux et capillaires sanguins. Entre les deux feuillets, se loge un espace virtuel : la cavité péritonéale.

Pour effectuer la dialyse, un liquide artificiel, le dialysat, est introduit dans la cavité péritonéale. Ce liquide sera ensuite évacué après un temps de contact déterminé.

Principe de diffusion des éléments au travers d'une membrane semi-perméable. En rouge le sang, en jaune le péritoine, en bleu le dialysat.

Dans la cavité, le dialysat est en contact direct avec les deux feuillets du péritoine. L'échange se faisant grâce à la perméabilité de la membrane, le dialysat va capter les éléments à éliminer présents dans le plasma sanguin ainsi que le surplus d'eau.

• les déchets du métabolisme (tels que l'urée ou la créatinine) vont s'extraire du plasma sanguin par diffusion vers le dialysat dont les taux de concentration de ces mêmes éléments sont moindres ;
• l'excédent d'eau va être attiré par osmolarité sous l’action du glucose: ce processus est nommé ultrafiltration.

Protocole et méthodes                          

La dialyse péritonéale peut être dispensée selon deux modes opératoires : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (aussi connue sous l'acronyme DPCA) et la dialyse péritonéale automatisée (dont l'acronyme est DPA).

Les deux méthodes utilisent le même procédé : l'introduction d'un dialysat dans la cavité péritonéale via un cathéter (cathéter de Tenckhoff) implanté chirurgicalement au niveau du cul-de-sac de Douglas s'abouchant à la peau dans la zone ombilicale.

Une fois le liquide infusé, débute la phase de stase. Pendant cette phase, les échanges ont lieu entre le plasma sanguin et le dialysat au sein de la cavité durant un laps de temps défini. À l'issue de cette période, le liquide contenant les déchets est drainé par le cathéter.

Le cycle infusion/stase/drainage peut être répété plusieurs fois en vingt quatre heures en fonction des indications médicales et des méthodes utilisées.

Les deux techniques peuvent se dérouler à l'hôpital ou au domicile de la personne. Les manipulations (qui peuvent être effectuées par la personne elle-même après un processus d'éducation thérapeutique) doivent être effectuées dans des conditions d'hygiène très strictes, en prévention du risque d'infection locale ou du péritoine (par péritonites notamment). Si la personne n'est pas autonome, elle peut être assistée d'une personne de son entourage ou bien faire appel à une infirmière à domicile.

Méthode par DPCA

Dans ce cas, la personne infuse manuellement entre 1,5 et 2,5 litres (suivant sa tolérance) à chaque cycle. Le temps de stase dure plusieurs heures, de 3 à 4 généralement. L'opération est renouvelée plusieurs fois par jour selon les protocoles : en général le matin, en milieu de journée, le soir ; la nuit la cavité péritonéale peut être laissée vide ou pleine.

Méthode par DPA

La dialyse péritonéale automatisée se pratique pendant la nuit avec l'aide d'une machine appelée cycleur. La machine s'occupe de gérer les différents temps de stase, d'infusion et de drainage selon programmation des prescriptions du néphrologue.

Inconvénients et avantages

Comme tout traitement médical, la dialyse péritonéale présente avantages et inconvénients.

Inconvénients

Risque d'altération de la membrane péritonéale et donc limiter la durée de la méthode entre deux et dix ans.

Lassitude de la personne : à cause  la répétitivité du geste.

L’infection : Le cathéter implanté dans la cavité péritonéale est une porte d'entrée propice aux germes. Les nombreuses manipulations sur le cathéter lors des phases d'infusion et de drainage augmentent le risque d'infection.

Perturbation de l'image corporelle : du fait de la présence d'un cathéter à demeure.

Dénutrition : Le dialysat absorbant les protéines du plasma sanguin, le procédé peut provoquer un état de dénutrition et contraint la personne à un suivi diététique strict. 

Avantages

Les avantages de ce traitement sont à la fois médicaux et sociaux.

Meilleure tolérance cardiovasculaire : la dialyse péritonéale est mieux tolérée sur le plan hémodynamique que l’hémodialyse. La régulation du volume d'eau se faisant de façon étalée dans le temps, les variations de la tension artérielle sont moins nettes écartant le risque d’hypotension.

Maintien d’une fonction rénale résiduelle et d’une diurèse : le maintien d'une diurèse résiduelle chez la personne insuffisante rénale rend possible de ne pas limiter de façon trop drastique les apports en boisson.

Moins de risque de pertes sanguines : les risques d'hémorragies ou encore d'anémie par lyse des globules rouges ordinairement liés au branchement et à l'utilisation d'un circuit externe sont écartés ; la technique de dialyse péritonéale est par ailleurs applicable aux enfants et nouveau-nés ne requérant pas l'extraction d'un volume sanguin.

Une dialyse à domicile : Une fois acquise par la personne, la technique peut être effectuée à son domicile, préservant son autonomie et permettant de conserver une activité professionnelle le jour, les séances étant faites la nuit pour la DPA.

Risques et complications

• Infection : péritonite.
• Dénutrition : sensation de réplétion abdominale, diminution de l'appétit due à la surcharge en glucose.
• Douleur lors de l'injection du dialysat.
• Mécanique : obstruction du cathéter, fuite du dialysat, déplacement du cathéter.
• Biologique : hyperglycémie, hypertriglycéridémie.

Surveillances et évaluations

• Poids du patient.
• Quantité et qualité du dialysat recueilli.
• Diurèse.
• Paramètres physiologiques : pression artérielle, pulsations, température.
• Douleurs abdominales.