Comprendre le coma

Le coma correspond à la forme la plus sévère d’altération de la conscience. Un patient dans le coma semble endormi, mais il ne réagit à aucune stimulation, même douloureuse. Cet état, généralement transitoire, peut s’observer dans un grand nombre de maladies, neurologiques ou non. Il s’agit en général d’un état transitoire, durant au maximum quelques semaines. Dans les cas les plus graves son évolution peut conduire au décès. Dans les cas les plus favorables, le retour à la conscience est rapide, se produisant au bout de quelques jours. Mais le plus souvent, l’amélioration est lente et peut passer par d’autres états de conscience altérée, tels que l’état végétatif et l’état de conscience minimale. 

• L’état végétatif est défini par une ouverture spontanée des yeux, mais sans conscience. Certains mouvements réflexes sont possibles, notamment des mouvements des yeux, mais sans poursuite visuelle. 
• L’état de conscience minimale (ou état pauci-relationel) est défini par une ouverture des yeux avec une conscience « partielle » possible, mais insuffisante pour qu’une communication fonctionnelle puisse s’établir. On observe souvent certains gestes non réflexes, notamment une poursuite visuelle. 

Les symptômes du coma

L'examen neurologique complet du patient (motilité, sensibilité, réflexes, tonus, pupilles, contrôle sphinctérien) et l'évaluation des fonctions végétatives (respiration, pouls, tension artérielle, température), réalisés par le médecin, permettent de classer le coma selon la profondeur :

• Coma stade 1 : c'est le stade de l'obnubilation. La possibilité de communication avec le patient est réduit : le patient grogne lorsque le médecin lui pose des questions. Les stimulus douloureux provoquent une réponse correcte : le patient repousse plus ou moins bien la main du médecin qui le pince. L'électroencéphalogramme montre un rythme alpha ralenti avec quelques ondes téta ou delta.
• Coma stade 2 : c'est le stade de la disparition de la capacité d'éveil de la personne. Il n'y a pas de contact possible avec le malade. La réaction au stimulus douloureux est toujours présente mais plus ou moins inappropriée. L'électroencéphalogramme montre des ondes lentes diffuses avec réactivité aux stimuli extérieurs réduits.
• Coma stade 3 : c'est le coma profond ou coma carus. Il n'y a plus aucune réaction du patient aux stimuli douloureux. Les troubles oculaires et végétatifs sont apparus, par exemple respiratoires avec encombrement pulmonaire. L'électroencéphalogramme montre chez la personne des ondes delta diffuses sans réactivité aux stimuli extérieurs.
• Coma stade 4 ou coma dépassé : la vie du patient n'est maintenue que par des moyens artificiels. 

Coma : causes et facteurs de risque

De nombreux facteurs de risque et causes peuvent expliquer la survenue d'un coma chez un patient.

Traumatismes crâniens 

• Coma d'emblée : commotion ou contusion cérébrales, coma profond d'emblée ;
• Coma secondaire : hématome extra-dural (HED) précoce, hématome sous-dural (HSD) plus tardif ;

Causes neurologiques 

• Oedème cérébral aigu (hypertension artérielle maligne) ;
• Accident vasculaire cérébral ;
• Méningites, encéphalites, thrombophlébites cérébrales ;
• Tumeurs cérébrales ;
• Epilepsie généralisée (coma post-critique)...

Causes métaboliques 

• Hypoglycémie;
• Acidocétose diabétique avec hyperglycémie ;
• Acidose lactique, coma hyperosmolaire ;
• Coma urémique (stade terminal d'insuffisance rénale chronique) ;
• Coma myxoedémateux et de l' hyperthyroïdie ;
• Coma hypercapnique ;
• Coma hépatique : l'encéphalopathie hépatique se voit lors des hépatites graves. Les signes cliniques comprennent le "flapping tremor" ou "asterixis" qui se traduit par la chute brusque du tonus musculaire au niveau des mains du patient lorsqu'elles sont en hyperextension. Le "foetor hepaticus" est une odeur de fruit pourri de l'haleine. Une hypertonie extra-pyramidale fait partie du tableau clinique.

Causes toxiques 

• Barbituriques, hypnotiques, tranquillisants, neuroleptiques ;
• Stupéfiants ;
• Intoxication alcoolique ;
• Oxyde de carbone ;
• Insecticides, sulfure et tétrachlorure de carbone, chlorure et bromure de méthyle...