La myopie est le trouble de la réfraction le plus fréquemment retrouvé. Elle est caractérisée par un oeil trop long dont la conséquence est la formation de l'image en avant du plan de la rétine. La vision de loin est donc floue tandis que celle de prés est nette.

Il est nécessaire de distinguer deux types de myopie :

• la myopie bénigne, la plus fréquente (léger trouble de la réfraction),
• et la myopie maladie, dans laquelle se surajoute à une longueur axile souvent très importante une dégénérescence chorio-rétinienne.

Une atteinte fréquente

La fréquence est fonction des pays. En Europe comme aux Etats-Unis, le taux moyen de myopie semble être aux environs de 13.5%. Mais, certains pays sont nettement au-dessus de ce chiffre : les taux japonais varient selon les études de 22 à 44%. En revanche, les habitants de Botel Tobago Island, une petite île située au sud-est de Taiwan, où la population vit dans un environnement extrêmement sain, ne sont myopes que dans 4% des cas. Des travaux anciens concernant 14 000 myopes ont montré une prédominance relative pour le sexe masculin dans les chiffres de myopie inférieurs à 8 dioptries et au contraire une fréquence plus importante de femmes atteintes d'une myopie forte. Il existe un facteur héréditaire très net dans la myopie. Mais les études généalogiques ne sont pas concluantes à propos du mode de transmission. Dans certains cas, la transmission est dominante, dans d'autres récessive.

Un héritage multifactoriel

En fait, l'héritage réfractif est probablement multifactoriel. Certains facteurs ont montré leur influence sur la survenue et l'évolution de la myopie. Le plus important d'entre eux semble être l'accommodation sollicitée dans le travail rapproché. En effet, la lecture prolongée parait accentuer, voire créer, la myopie. Cela a été montré par Richler et Bear en 1980 : la myopie moyenne des Eskimos a été augmentée par l'introduction d'une scolarisation des enfants. De même, on a constaté l'apparition de myopie tardive, à une fréquence anormale, chez certains adultes effectuant des travaux très précis (linotypistes, dentellières), ou réalisant une lecture prolongée (étudiants). De même, le port de lentilles bifocales empêchant l'accommodation semble ralentir la progression de la myopie chez l'enfant. A noter que cette notion ne concerne en aucune façon la pathogénie de la myopie maladie. Les taux de fréquence de cette affection ne sont pas modifiés par l'éducation et le métier.

D'autres facteurs agissent sur la myopie, mais leur responsabilité ne semble qu'indirecte. Il s'agit du tonus oculaire. Mais le traitement hypotonisant d’enfants myopes n'influe aucunement sur la progression de la myopie. L'alimentation pourrait jouer un rôle. Enfin, certaines affections maternelles lors de la grossesse (alcoolémie, toxémie) de même que la prématurité sont responsables de myopie néonatale. La myopie bénigne semble donc conditionnée dans son apparition par l'environnement, qui aurait un impact dés la vie intraembryonnaire.

La myopie est donc la plus fréquente des amétropies. Dans la plupart des cas, c’est une maladie bénigne n'étant gênante que par la nécessité d'un port de lunettes. La fréquence de cette maladie a permis d'engager de nombreuses recherches sur l'alternative au port de lunettes. Le choix et les résultats sont probants : lentilles, kératotomie radiaire et laser Excimer.

Doit-on encore porter des lunettes ?

La myopie est une anomalie de la réfraction extrêmement fréquente. La correction par lunettes a longtemps été le seul moyen de compenser ce défaut de vision. Puis sont apparues les lentilles de contact. En plus de l'avantage esthétique, elles procurent au patient un champ visuel sans limite mais elles nécessitent une manipulation qui peut être ressentie comme une contrainte, sans compter le risque infectieux non négligeable dont on parle peu au patient. Toutes ces raisons ont poussé les ophtalmologistes à développer des techniques capables de modifier la cornée et de pallier ce défaut visuel de façon définitive.

Les premières avancées chirurgicales

Les premières techniques ont consisté à réaliser des incisions dans la cornée. Il s'agit de la kératotomie radiaire. Inventée par les Russes chez qui l'industrie des lunettes était quasi inexistante, cette technique a été largement pratiquée dans les années 80 avec de bons résultats. Cependant elle ne permettait pas de traiter les myopies au delà de 6 dioptries sans risque et l'effet d'aplatissement crée n'était pas stable. La cornée continue de s'aplatir avec le temps d'ou l'apparition progressive d'une hypermétropie.

Depuis le début des années 90, de nouvelles techniques sont apparues, plus précises, moins traumatiques. Elles ont supplanté la kératotomie radiaire qui n'est plus pratiquée dans les pays développés. En revanche ces techniques plus sures permettent de répondre à la demande grandissante des patients qui ne veulent plus porter de lunettes. Elles se développent de façon exponentielle. Quelles sont ces techniques?

La photokeratectomie réfractive (PKR)

L'oeil d'un myope est trop puissant. L'image d'un objet se forme en avant de la rétine. Pour reculer cette image, il suffit d'aplatir la cornée. C'est ce que l'on va réaliser dans la photokératectomie réfractive. Pour cela on utilise un laser qui émet un rayonnement à 193 manomètres. Ce rayonnement agit en vaporisant le tissu cornéen sur une largeur et une épaisseur prédéterminée. Il permet de re-sculpter la surface cornéenne et donc pour la myopie de l'aplatir. Il ne pénètre pas dans l'oeil et est arrêté par les couches superficielles de la cornée. Ce laser appliqué superficiellement permet de traiter les myopies faibles avec d'excellents résultats et environ 95% de succès. Les complications sont rares: petite cicatrice centrale, décentrement, infection (1 cas pour 4000 soit inférieure au risque infectieux cumulé que prend un patient qui porte des lentilles de contact pendant deux ans). Les 5% de non succès sont pour la plupart des patients sur ou sous corrigés c'est à dire que le laser a enlevé trop ou pas assez de myopie. Le patient a été amélioré mais pas suffisamment pour ne plus porter de lunettes. L'intervention se pratique sous anesthésie en collyre, elle est indolore et est très rapide 5 à 10 minutes. Cependant elle présente quelques inconvénients. Elle entraîne une douleur oculaire pendant 48 heures au moins après l'intervention. La récupération visuelle se fait progressivement sur un mois et n est définitive qu'à 6 mois.

Le  Lasik

Cette technique est plus récente. A l'aide d'un microkératome, on réalise la découpe d'un petit capot de cornée d'une épaisseur d'environ 160 microns. Ce petit capot reste attaché à la cornée par une arrête. Il est relevé pour permettre de réaliser le laser en profondeur. Le rôle du laser est le même que dans la  PKR : il ré-sculpte la cornée en l'aplatissant. Puis on repose le capot qui reprend sa place initiale sans avoir à le suturer du fait de la pompe endothéliale. Cette intervention est réalisée sous anesthésie en collyre. Elle est indolore et rapide. La récupération visuelle est quasi immédiate, ce qui permet de traiter éventuellement les deux yeux en même temps. Le Lasik permet de traiter les myopies jusqu'à 12 dioptries c'est à dire des myopies beaucoup plus importantes qu'avec le laser de surface. Les complications infectieuses et le décentrement sont identiques à la PKR. Cependant on doit ajouter les complications liées au geste supplémentaire réalisé (découpe du capot). Il s'agit de déchirure du capot ou de découpe totale qui, bien gérées, n'entraînent que peu de retentissement. Elles sont rares et en voie de diminution avec la nouvelle génération de microkératome. Certains patients nécessitent une retouche en cas de sur ou sous correction: il suffit de relever le capot et de re-sculpter la cornée avec le laser. Enfin un nombre non négligeable de patients se plaignent de halos nocturnes qui ont tendance à diminuer avec le temps.

Cette technique a quelque chose de miraculeux par son caractère indolore et son efficacité immédiate. C'est ce qui explique l'engouement américain pour cette procédure. Aux USA, la grande majorité des chirurgiens la pratique sur les deux yeux dans le même temps.

Les autres techniques

D'autres techniques sont possibles mais moins utilisées. L'une d'elle consiste à mettre en place dans l'épaisseur de la cornée deux hémi-anneaux, qui vont aplatir la cornée. Elle permet de traiter les myopies faibles jusqu'à 4 dioptries sans astigmatisme associé. Elle est plus onéreuse et donne d'aussi bons résultats que la PKR et le Lasik. Elle a un avantage: c'est qu'elle est réversible. Si le patient n'est pas content, on lui enlève ses anneaux et la cornée reprend sa forme initiale. Enfin restent les techniques d'implantation qui consiste à placer dans l'oeil une petite lentille qui corrige la myopie. Elles sont plus invasives et s'adressent aux myopies plus fortes qui ne peuvent bénéficier d'un Lasik.

Indications

Ne plus porter de lunettes c'est le rêve d'un grand nombre de myopes. Cependant, même si les techniques sont fiables, reproductibles et efficaces dans l'immense majorité des cas, il existe des risques. Il ne faut donc pas opérer tous les patients. Un patient qui se sent bien avec ses lunettes n'a aucune raison de se faire opérer. Il faut savoir sélectionner des patients motivés qui oublieront les petites anomalies éventuelles (halos nocturnes, petite sous ou surcorrection) tellement heureux de ne plus porter de lunettes.

Les personnes qui pour des raisons esthétiques, sportives, professionnelles veulent se débarrasser de leurs lunettes, sont de bons candidats à la chirurgie réfractive. Il est nécessaire que leur anomalie visuelle soit stable c'est à dire rarement avant 20 ans. Les nouvelles techniques de chirurgie réfractive sont prédictibles, fiables et efficaces.