La transplantation hépatique (TH) est un traitement efficace du carcinome hépatocellulaire (CHC), et s’accompagnant de peu de récidives postopératoires si des critères stricts de sélection sont appliqués. Les plus communément utilisés sont les critères de Milan : une tumeur unique de 5 cm de diamètre au maximum, ou 3 tumeurs de 3 cm de diamètre au maximum. Un élargissement des critères de sélection est discuté, en particulier lorsque la TH peut être réalisée à partir d’un donneur vivant (DV) apparenté, ce qui ne pénaliseraient pas les autres malades en attente. Ces questions ont été abordées lors de la Conférence de Consensus française sur les Indications de la Transplantation Hépatique, les 19 et 20 janvier 2004.

En Asie, la TH à partir d’un DV est largement répandue (voire parfois exclusive). Todo et coll. rapportent l’expérience japonaise dans cette indication, portant sur 316 malades, opérés entre 1989 et 2003 (les critères de Milan datent de 1997) dans 49 centres. Il s’agissait de 70 femmes et 246 hommes, d’âge médian 55 ans. Le suivi médian était de 16 mois. La survie globale était de 78.1 % à 1 an  et 69 % à 3 ans. Les facteurs pronostiques significatifs étaient le taux d’AFP et le score MELD (bilirubine, INR, créatinine). Le taux de récidive était de 12.7 % et les facteurs prédictifs de récidive étaient le taux d’AFP, la taille tumorale, une atteinte des 2 lobes, un envahissement vasculaire et enfin la différentiation tumorale. La survie sans récidive était de 72.7 % à 1 an et 64.7 % à 3 ans. La survie globale et la survie sans récidive à 3 ans étaient meilleures dans le groupe de malades satisfaisant aux critères de Milan : 78.7 % et 79.1 % contre 60.4 % et 52.6 % pour ceux qui n’y satisfaisaient pas.

Commentaires

Cette importante série confirme la pertinence des critères de Milan pour estimer la survie et le taux de récidive après TH pour CHC. Les taux de survie globale et de survie sans récidive restent malgré tout acceptables lorsqu’on dépasse ces critères de sélection (> 50 % à 3 ans). D’autres critères que la taille et le nombre sont très probablement importants à prendre en compte, mais on ne peut disposer que de certains de ces paramètres avant la TH, par exemple la différentiation tumorale ne sera actuellement disponible le plus souvent qu’en postopératoire car la ponction préopératoire est de plus en plus considérée comme à éviter. Certains travaux récents ont, par ailleurs, suggéré que les taux d’AFP et de décarboxyprothrombine seraient prédictifs d’un envahissement vasculaire.

Au total, l’élargissement des indications de TH pour  CHC doit être discuté avec prudence, en particulier lorsqu’une TH à partir d’un DV peut être réalisée. Une amélioration des critères de sélection actuels est nécessaire puisque, clairement, la taille et le nombre de nodules ne sont pas les seuls critères pronostiques significatifs.

Référence

TODO S. et al. Living Donor Liver Transplantation for Adult Patients with Hepatocellular Carcinoma. Experience in Japan. Ann Surg 2004 Sep; 240 (3):451- 9; discussion 459-61.