L'envahissement lymphatique dans le cancer de l'oesophage a une signification pronostique majeure. Et pourtant, on doit déplorer une absence de standardisation de la recherche systématique des ganglions, ce qui gêne considérablement l'édiction de préceptes thérapeutiques, car il serait aussi dommageable d'imposer un curage en cas de ganglions indemnes (N-), que de prescrire une chimiothérapie adjuvante, inutilement toxique. Que faire alors pour s'assurer qu'un ganglion est effectivement envahi (N+) ?

Pour répondre à cette question, les auteurs ont étudié toutes les bases de données publiées sur le sujet depuis 1970. Il a été considéré que les micro-métastases (mM) se distinguaient des métastases par un diamètre < 2 mm, et la distinction a également été faite entre les cellules métastatiques lymphatiques isolées et les grappes de cellules. Mais ces notions restent floues et même une tumeur petite et superficielle peut s'accompagner de ganglions N+. Il y aurait lieu d'en standardiser la terminologie et la méthodologie.

Par ailleurs, il n'y a pas de consensus sur l'opportunité d'un curage systématique au cours de l'oesophagectomie, et encore moins sur le nombre souhaitable de ganglions à enlever ; celui-ci allant de 6 à 30, et le rapport N+/ganglions enlevés à partir duquel le pronostic est aggravé varie de 1 sur 10 à 1 sur 3.

Il n'y a pas davantage de règles établies en anatomo-pathologie sur le nombre de coupes à pratiquer pour affirmer l'atteinte ou non d'un ganglion. L'attitude à suivre est laissée à la discrétion du spécialiste, encore que certains aient montré que 4 coupes pour les ganglions > 1 cm, et 2 en deçà, permettaient de dépister 43 % des ganglions N+, et encore 17 % de mM. Il a également été montré qu'en affinant les sections sur les ganglions réputés N-, 31 % d'entre eux se révélaient envahis ! Ce chiffre est encore majoré si on a recours à l'immuno-histochimie ! Or, le concept du ganglion sentinelle est tout à fait applicable au cancer de l'oesophage, et le taux des faux négatifs est très faible (3,5 %).

En l'absence d'une identification précise des ganglions envahis dans le cancer de l'oesophage, on ne peut stadifier convenablement les patients, ni conséquemment promulguer des directives thérapeutiques adéquates, d'où la nécessité absolue d'une méthodologie acceptée et suivie par tous les chirurgiens et anatomo-pathologistes.

Ce cri d'alarme, lancé dans les mêmes termes en 2003, n'a pas été entendu, et ceci paraît scandaleux.

Ref.: Jamieson GG et Thompson SK: Detection of lymph node metastases in oesophageal cancer. Brit J Surg 2009; 96: 21-25.