Depuis les résultats de l’essai ESPAC-1, la place de la radiochimiothérapie adjuvante (RCT) est discutée dans le cancer exocrine du pancréas (1). Dans une large méta-analyse de 5 essais adjuvants randomisés, il existait un bénéfice de la RCT dans le sous-groupe de patients avec une résection R1 (p=0,04) (2). Néanmoins, le taux de résection R1 était très variable d’une étude à l’autre (de 17% à 82%), reflétant l’absence de standardisation pour l’analyse anatomopathologique des marges de résection. Dans cette étude de phase II, les auteurs ont comparé une chimiothérapie adjuvante seule à une combinaison de chimiothérapie et RCT.

Les patients opérés d’un adénocarcinome du pancréas avec une résection R0 (avec marges rétropéritonéales) étaient éligibles et ont été randomisés entre deux bras : bras CT comportant 4 cycles de gemcitabine (1000 mg/m² en 30 min, 3 sem sur 4) ; bras CT+RCT comportant 2 cycles de gemcitabine suivis d’une RCT, 50,4 Gy en 5 à 6 sem (1,8 Gy par fraction) avec gemcitabine 300 mg/m²/sem.

90 patients, 45 par bras, ont été inclus dans cette étude. 5 patients du bras CT ont été considérés comme inéligibles. Les caractéristiques des 90 patients au diagnostic étaient : âge médian 59 ans (32-77), sexe masculin 57%, indice de performance OMS 0-1 96%, DPC 96%, résection veineuse mésentérico-porte 23%, stade T1-2 25% et T3-4 73%, stade N1 69%, marge de résection R0 97%.

La dose intensité médiane de gemcitabine dans le bras CT était de 88,6% et de 87,3% dans le bras CT+RCT. 36 des 45 patients (80%) du bras CT+RCT eurent la RCT. Aucun décès toxique n’a été rapporté. Les taux de toxicité de grade 4 étaient de 0% dans le bras CT et de 4,7% (n=2) dans le bras CT+RCT. 33 des 45 patients (73,3%) du bras CT+RCT et 39 des 45 patients (86,7%) du bras CT reçurent la totalité du traitement prévu par le protocole.

La survie globale était de 24,4 mois dans le bras CT et de 24,3 mois dans le bras CT+RCT avec des taux de survie à 2 ans de 50,2% et 50,6%, respectivement. La survie sans progression était de 10,9 mois dans le bras CT et de 11,8 mois dans le bras CT+RCT. Concernant la première récidive, le taux de récidive locale isolée était de 11% dans le bras CT+RCT comparé à 24% dans le bras CT ; les taux de récidive locale et à distance étaient de 13% vs 20% ; et les taux de récidive à distance étaient identiques (40% vs 42%).

En conclusion, le schéma CT+RCT était bien toléré et non délétère, et cette séquence thérapeutique (CT suivie d’une RCT) va être évaluée dans le prochain essai de phase III du RTOG-EORTC. Les résultats rapportés suggèrent que la RCT pourrait diminuer le taux de récidive locale. Néanmoins, l’évaluation des marges de résection ne semble pas avoir été standardisée dans cette étude, même s'il est mentionné que les marges rétropéritonéales ont été évaluées, et la « réalité » des résections R0 pose question. Le bénéfice de la RCT adjuvante pour le risque de récidive locale ne pourra être évaluée correctement que dans le cadre d’une étude randomisée comportant une évaluation standardisée et rigoureuse des marges de résection. Un PHRC national en cours devrait apporter des éléments de réponse à cette question.

> JL Van Laethem,P Hammel, F Mornex, et al. Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer: a randomized EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase II study. J Clin Oncol 2010 ; 28 :4450-4456. 
1. Neoptolemos, JPet al. European Study Group for Pancreatic Cancer. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004; 350:1200-1210.