I /Introduction -Généralités :

La dialyse chronique (du grec « dialusis » : dissolution), et la transplantation rénale représentent  les traitements de suppléance de l'insuffisance rénale chronique terminale.

 Le principe de la dialyse repose sur l’échange entre le sang du malade et une solution de composition déterminée « Dialysat » au travers d’une membrane semi-perméable artificielle (hémodialyse) ou naturelle (dialyse péritonéale).Cet échange  permet l’extraction des  toxines urémiques ainsi que la correction des désordres hydroélectrolitiques, phosphocalciques et acido-basiques. L’hémodialyse regroupe l’ensemble des méthodes d’épuration extrarénale  faisant appel à une circulation extracorporelle .Le premier rein artificiel est créé en Hollande, en 1944, par Willem Kollf. Le premier centre d’hémodialyse au  monde est ouvert à Seattle en 1962. 

II/Principes physico-chimiques de l’hémodialyse :

Le transport de l’eau et des solutés  à travers la membrane semi-perméable (rein artificiel ou dialyseur) fait intervenir deux mécanismes fondamentaux : la diffusion et l’ultrafiltration.

• Diffusion ou Conduction : C’est un transfert passif de solutés sans passage de solvant selon un gradient de concentration. La diffusion des solutés est d’autant plus rapide que leur poids moléculaire est plus faible. Il constitue le mécanisme principal  de l’hémodialyse.

• Ultrafiltration  ou convection:

C’est un transfert simultané de solvant et d’une fraction de son contenu en solutés selon un  gradient de pression hydrostatique existant de part et d’autre de la membrane ‘pression transmembranaire’. Ceci permet d’obtenir une soustraction nette de liquide, nécessaire chez les patients anuriques et l’élimination concomitante  par convection des substances dissoutes.

III/Réalisation pratique :

L’hémodialyse intermittente ou périodique est un traitement discontinu, réalisée en général trois fois par semaine, d’une durée moyenne de 4 à 6 heures par séance.

 L’hémodialyse nécessite : Un générateur d’hémodialyse, un dialyseur (rein artificiel), une installation de traitement d’eau ainsi qu’une circulation extracorporelle.        

• a/Générateur d’hémodialyse :

Le générateur d’hémodialyse permet :   

• La préparation et le contrôle du bain de dialyse fabriqué à partir de la dilution d’une solution concentrée (1L)dans une eau traitée(34L).
• La circulation du dialysat et de la circulation extracorporelle.
• Le contrôle du débit et du volume d’ultrafiltration.
• La désinfection et le contrôle de la qualité du traitement.

Des alarmes de pression, débit, température ainsi qu’un détecteur d’air assurent  la sécurité de son utilisation.

Composition du bain de dialyse (mmol/L)

• b/Dialyseur  ou rein artificiel :  

Le  rein artificiel est constitué d’une membrane semi-perméable disposée de telle sorte qu’elle délimite un compartiment interne dans lequel le sang circule et un compartiment externe dans lequel circule le dialysat en sens inverse.

• c /Circulation extra corporelle : nécessite :

1) Abords vasculaires   :

L’hémodialyse itérative impose la création d’un abord vasculaire permanent aisément utilisable pour des ponctions répétées. C’est à Scribner que revient le mérite d’avoir conçu en 1960 le premier abord vasculaire permanent.

• Fistules artério-veineuses(FAV) :  

                   Une fistule artério-veineuse est obtenue par la création chirurgicale d’une anastomose entre une artère et une veine superficielle. Il en résulte une augmentation importante du débit et de la pression sanguine qui va provoquer une dilatation de la veine.

Le débit de cette fistule est de l’ordre d’un litre parminute et permettra alors de délivrer 300 ml /mn de sang dans le circuit extracorporel.

 Elle est placée de préférence au membre non dominant dans le site le plus distal possible de manière à économiser le capital veineux. Il faudra attendre environ 6 semaines après sa création avant de pouvoir l’utiliser.

Fistules artério-veineuses

• Cathéters centraux d’ hémodialyse

C’est une voie d’abord veineuse de gros calibre qui permet de dialyser à débit élevé

de 200 à 300 ml/mn. Un cathéter de dialyse temporaire est utilisé de première intention dans les situations d’urgence. Le cathéter de dialyse est mis en place par voie jugulaire interne ou fémorale.

                         2)  Circuit extra corporel : à usage unique

 Bien que l’on utilise le terme de ligne artérielle et veineuse, toutes deux prennent naissance dans le même vaisseau.

• Lignes artérielles : 

Assurent la connexion entre le  patient et  le dialyseur. Sur cette ligne se trouve un site d’injection destiné à recevoir l’héparinisation (héparine sodique ou héparines de bas poids moléculaire)

• Lignes veineuses : 

 Permettent  d’assurer le retour du sang épuré du dialyseur vers le patient.

Représentation schématique d’une séance d’hémodialyse

IV /Quand débuter la dialyse ?

En pratique, chez un patient régulièrement suivi en milieu néphrologique, le critère habituellement accepté est une valeur de la clairance de la créatinine inférieure à  10 ml/min voire inférieure à 15 ml/min chez les sujets diabétiques, âgés et/ou dénutris. Dans certains cas, la décision est prise en urgence ,notamment chez des patients irrégulièrement suivis au stade  d’insuffisance rénale .Une surcharge hydro sodée avec oedème pulmonaire, une hypertension artérielle difficile à contrôler, une péricardite, une acidose profonde sont autant d’indications à débuter la dialyse.

V/Conclusion :

L’hémodialyse chronique représente l’un des traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique. On estime à 14 000 le nombre d’hémodialysés chroniques en Algérie en 2010.La transplantation rénale demeure néanmoins le traitement de choix de l’IRC.