Les cancers des voies biliaires sont classiquement classifiés en deux groupes : les cholangiocarcinomes (CC) et les adénocarcinomes de la vésicule biliaire (ACVB). Au diagnostic, moins de 10% des patients sont opérables et la majorité des patients reçoivent une chimiothérapie palliative. Il existe de plus en plus d’arguments pour considérer que les cancers des voies biliaires ne forment pas un groupe homogène, tant au niveau clinique qu’au niveau moléculaire. Dans plusieurs études, les patients avec un ACVB avaient une survie globale inférieure à ceux avec un CC. Comparée à une mono chimiothérapie par gemcitabine, une combinaison de gemcitabine + cisplatine améliorait la survie globale dans une étude de phase III récente alors qu’une combinaison de gemcitabine + 5FU n’avait pas montré de bénéfice de survie dans une autre étude de phase III (1,2). Dans cet article, les auteurs rapportent deux études de phase II ayant évalué l’intérêt d’une trithérapie chez des patients avec un CC ou un ACVB.

Le protocole de chimiothérapie consistait en 900 mg/m² en 30 minutes de gemcitabine, suivi de 65 mg/m² en 2 heures d’oxaliplatine puis de 1500 mg/m² en 24 heures de 5FU + acide folinique, à J1 et J8, un cycle tous les 21 jours.

Entre Février 2002 et Octobre 2004, 37 patients avec un CC et 35 patients avec un ACVB ont été inclus en intention de traiter dans ces deux études. Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient pour ceux avec un CC / un ACVB : âge médian 61,5 / 64,1 ans ; sexe masculin 46% / 29% ; indice de performance OMS 0-1 97% / 100% ; maladie localement avancée 22% / 9% ; métastases 78% / 91% ; récidive après chirurgie 41% / 29%. La médiane de suivi était supérieure à 60 mois.

Le nombre médian de cycles de chimiothérapie administrés aux patients avec un CC était de 6 (1-28) et de 8 (0-18) pour ceux avec un ACVB. Une réponse objective complète (selon les critères de l’OMS) ne fut objectivée chez aucun patient. Parmi les patients ayant eu une réponse partielle, aucun ne put avoir de résection chirurgicale secondaire.

Les résultats en intention de traiter étaient les suivants :

- Pour les patients avec un CC (n=37) : réponse partielle 19%, stabilité 54%, progression 16% et non évaluable 11% ; survie sans progression 6,2 mois [IC 95% : 5,1-11,5] ; survie globale 10,0 mois [IC 95% : 8,6-12,4] ; taux de survie à 1 an et 2 ans de 40% et 23%, respectivement.

- Pour les patients avec un ACVB (n=35) : réponse partielle 23%, stabilité 46%, progression 17% et non évaluable 14% ; survie sans progression 5,7 mois [IC 95% : 3,1-8,1] ; survie globale 9,9 mois [IC 95% : 7,5-12,2] ; taux de survie à 1 an et 2 ans de 34% et 6%, respectivement

Parmi les patients avec un CC, 25 effets secondaires sérieux furent rapportés parmi lesquels 12 cas d’ictère obstructif ayant nécessité un traitement endoscopique. Tous ces effets secondaires à l’exception d’un (toxicité cardiaque au 5FU ?) ne semblaient pas liés au traitement. 25 hospitalisations furent nécessaires dont 9 pour des infections (dont 8 angiocholites) et une pour aplasie fébrile

Parmi les patients avec un ACVB, 19 effets secondaires sérieux furent rapportés et tous, à l’exception d’un (dysphagie et vomissements répétés), ne semblaient pas liés au traitement.

Les auteurs concluent que cette trithérapie est faisable mais associée à une majoration des toxicités comparée aux bithérapies déjà étudiées et n’améliore pas les résultats obtenus tant en terme de réponse qu’en terme de survie.

> Wagner AD, Buechner-Steudel P, Moehler M, et al. Gemcitabine, oxaliplatin and 5-FU in advanced bile duct and gallbladder carcinoma: two parallel, multicentre phase-II trials. Br J Cancer 2009;101:1846-1852. 
1. Valle JW et al. Gemcitabine with ou without cisplatin in patients (pts) with advanced or metastatic biliary tract cancer (ABC): results of a multicenter, randomized phase III trial (the UK ABC-02 trial). ASCO Annu Meet Proc 2009;27: abstract 4503 
2. Rao S et al. Phase III study of 5FU, etoposide and leucovorin (FELV) compared to epirubicin, cisplatin and 5FU (ECF) in previously untreated patients with advanced biliary cancer. Br J Cancer2005;92:1650-1654.