La prise en charge des abcès du foie (AF) a été nettement améliorée par le recours aux techniques d’imagerie moderne. Les petits AF régressent sous drainage percutané (DP) radioguidé et administration d’antibiotiques IV adaptés. Pour les abcès de plus de 5 cm, deux approches sont possibles : drainage chirurgical (DC) ou drainage percutané. Ce dernier a longtemps été considéré comme moins agressif et moins dangereux de sorte que la place du DC se réduisait à celle d’une intervention de sauvetage après échec du DP.

En fait, souvent le DP ne parvient pas à évacuer le pus épais des abcès à pyogènes et à affaisser les cloisons des abcès multiloculaires. YM Tan et col. ont évalué les performances relatives des deux techniques dans les abcès du foie à pyogènes de plus de 5 cm, en excluant les situations d’urgence associées (cholécystite), les abcès amibiens ou mycosiques, ou rompus, ou surinfectant une tumeur sous jacente. Leur étude a porté sur 80 patients (47 hommes) d’âge moyen 60 ans. Les chirurgiens ont choisi librement le type de drainage. Le DP était guidé par écho ou scanner et, après aspiration de pus, un drain de 8 à 10 F était laissé en place. En l’absence d’amélioration, un DC était pratiqué. Celui-ci était réalisé sous échographie per-opératoire pour repérer tant l’AF et ses prolongements que les pédicules vasculaires et biliaires. Tout le pus était évacué, les cloisons affaissées, la cavité lavée et drainée par des drains de 28 F.

Tous les patients ont été suivis 3 mois (écho, scanner), les drains étant retirés quand ils cessaient « de donner ».Le groupe DP a comporté 36 malades et le groupe DC 44, comparables en âge, pathologies associées, examens biologiques (bilirubine, transaminases, albuminémie), mais aussi siège, taille, cloisonnement (64/80), nombre des AF. La plupart des AF étaient cryptogénétiques mais 19 étaient associés à une affection biliaire. Le germe les plus souvent rencontré été K. Pneumoniae. Il y a eu un décès après DP et 2 après DC. Les taux de complications, essentiellement pleuro pulmonaires, ont été similaires dans les 2 groupes (27 et 30 %), mais les 4 péritonites après drainage ont été observées après DP. Si le délai du retour à l’apyrexie a été de 4 jours dans les 2 groupes, le DC s’est révélé plus souvent efficace (7 % d’échecs et 11 % de ré interventions vs 28 % et 36 % avec le DP).Le DP a entraîné une hospitalisation plus longue de 3 jours. Enfin, le DC a permis 23 cholécystectomies simultanées.

C’est donc le drainage chirurgical qui devrait être tenté en première intention dans les abcès hépatiques de plus de 5 cm de diamètre.