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Traumatismes de la main

Traumatismes de la main

La chirurgie de la main a fait d’énormes progrès au cours des dernières décennies grâce au développement de la microscopie opératoire et de la microchirurgie en général. Le précurseur de la chirurgie de la main en Algérie a été madame le professeur Martini- Benkeddache qui a développé une école de chirurgie de la main au niveau de l’hôpital de Douéra durant les années 80 .Il faut également signaler l’effort méritoire de l’équipe de chirurgie orthopédique de Ben Aknoun qui sous la conduite du professeur A. Benbouzid est en train d’assurer une formation, en collaboration avec des enseignants français ( Pr. Oberlin ), un DIU en microchirurgie et en chirurgie de la main .

Tout chirurgien assurant des gardes d’urgence peut être confronté à prendre en charge un traumatisme de la main. L’évaluation des possibilités d’un chirurgien non spécialisé relève de son expérience et de sa conscience. C’est de cette évaluation initiale que dépend le succès. Le bilan initial d’une main traumatisée doit comprendre un examen de la fonction motrice, sensitive et de la vascularisation. La mobilité et la stabilité de l’articulation doivent être examinées .Chaque fois qu’il existe une possibilité d’une fracture, d’une luxation ou d’un corps étranger, il est nécessaire de faire une radiographie de la main et du poignet.

Une plaie apparemment bénigne de la paume, peut cacher des plaies des tendons, une section de la branche motrice du nerf cubital. Lorsque le bilan initial laisse planer un doute, il est nécessaire d’explorer la plaie en salle d’opération sous anesthésie.

Traumatismes des parties molles

Les traumatismes des parties molles résultant d’accidents du travail ou d’accidents domestiques sont les plus fréquents. Toute plaie contaminée nécessite un nettoyage et un parage soigneux. Un contrôle du degré d’immunisation antitétanique doit être évalué et une couverture antibiotique prophylactique est recommandée lorsqu’une contamination bactérienne est suspectée.

L’anesthésie, pour les traumatismes mineurs qui ne nécessitent pas un traitement en salle d’opération, peut être obtenue par bloc nerveux local.

     Le bloc intermétacarpien donne une anesthésie efficace pour les plaies des doigts.

     Pour des plaies moins distales, le bloc nerveux du nerf médian, du cubital ou des branches superficielles       du nerf radial, peut être réalisé au niveau du poignet.

Plaies de la pulpe des doigts

Les plaies et les amputations de la pulpe des doigts, avec perte de substance, peuvent nécessiter un recouvrement.

·    S’il n’y a pas d’os exposé et si la perte de peau est inférieure à 1 cm2, la plaie peut être traitée par un pansement non adhérant.

·    En cas de perte de peau plus importante, une greffe suffira.

·    En cas de perte des tissus sous-jacents, des lambeaux cutanés (plastie d’avancement Y-V ou cross-finger) peuvent permettre de conserver la longueur du doigt et de donner une pulpe d’aspect normal.

·    Les nerfs collatéraux doivent être réparés jusqu’à 1,5 cm de l’extrémité du doigt.

 

Lésions de l’extrémité du doigt avec exposition de l’os. Les lambeaux de cross-finger sont dessinés puis libérés et suturés en place. Les zones de prélèvement ont été recouvertes de greffe de peau épaisse.

Plaies du lit unguéal

Si la matrice de l’ongle est rompue, une réparation anatomique avec du matériel résorbable doit être faite sous la loupe.

Plaie du lit unguéal

Lésions des tendons extenseurs

La rupture du tendon terminal conduit au doigt en maillet .La phalange distale doit être immobilisée en extension pour au moins 6 semaines, grâce à des attelles légères en plastique ou en aluminium. En cas de fracture articulaire, il est recommandé de faire une réduction sanglante (fixation interne par une broche).Les ruptures partielles sans plaie peuvent être traitées par des attelles. La rupture du tendon extenseur au niveau de la phalange proximale doit être réparée avec beaucoup de soins.

 

Attelle pour doigt en maillet – Position pour immobiliser la main après réparation d’un tendon extenseur au-delà de l’articulation métacarpo-phalangienne. Le poignet est en dorsi-flexion.

Lésions des tendons fléchisseurs

Il faut suspecter la rupture des tendons fléchisseurs si l’on ne retrouve pas la succession harmonieuse de la flexion des doigts.

Plaie des tendons fléchisseurs de l’annulaire

rompant l’harmonie de la position de repos de la main

Il faut vérifier l’action des fléchisseurs superficiels et profond de chaque doigt. Les ruptures des tendons fléchisseurs sont celles qui posent le plus de problème et nécessite le plus souvent un chirurgien spécialisé. S’il n’y a pas de spécialiste, il est préférable de fermer la plaie et d’adresser le blessé vers un centre spécialisé pour un traitement de 2ème intention.

Les zones II et IV des plaies des fléchisseurs qui nécessitent d’être réparées par un spécialiste

Lésions nerveuses

Elles doivent être évaluées par un examen systématique.

·    L’impossibilité d’abduction du pouce est le meilleur signe de lésion de la branche motrice du nerf médian.

·    L’impossibilité d’adduction du pouce, articulation inter phalangienne étendue, traduit une lésion de la branche profonde du nerf cubital.

Chaque fois que possible il faut faire une réparation de première intention.

Lésions des artères

Les techniques de microchirurgie permettent de réparer des vaisseaux de moins de 1 mm de diamètre. Aux urgences l’hémorragie artérielle doit donc être contrôlée par pansement compressif ; le clampage à l’aveugle peut entraîner d’autres lésions ou aggraver les lésions existantes. Avant de ligaturer un vaisseau il est nécessaire de vérifier qu’il existe une bonne vascularisation de suppléance.

Lésions osseuses

Les luxations et les fractures intra articulaires demandent une réduction anatomique parfaite si l’on veut que le jeu de l’articulation soit maintenu et que l’arthrose dégénérative soit évitée.

Toute fracture ouverte nécessite un nettoyage soigneux et le parage. Des antibiotiques à large spectre doivent être employés 10 à 15 jours pour éviter l’apparition d’ostéomyélite.

·          Les fractures non déplacées de la phalange distale peuvent être immobilisées par une attelle.

·          Les fractures transverses déplacées peuvent nécessiter une fixation par broche.

·          Les fractures de la phalange proximale ou moyenne doivent être immobilisées avec une attelle après une parfaite réduction.

·          Les luxations de l’articulation inter phalangienne peuvent en général être réduite par traction longitudinale.

·          Les fractures de la diaphyse du métacarpe peuvent être instable. Une réduction sanglante et une fixation sont souvent nécessaires.

·          La fracture interarticulaire de la base du 1er métacarpien (fracture de Bennett) est toujours instable et nécessite une fixation interne.

·          Les fractures du scaphoïde provoquent une douleur exquise au niveau de la tabatière anatomique. Tout traumatisé de la main ayant une douleur au niveau de la tabatière anatomique doit être considéré comme porteur d’une fracture du scaphoïde même si celle-ci n’apparaît pas sur les radios . Un plâtre doit être mis pour 2 à 3 semaines .Des radios répétées montreront la présence ou l’absence de fracture.

·          Les luxations du carpe nécessitent une réduction rapide par un chirurgien expérimenté. Elles sont souvent associées avec un syndrome aigu du canal carpien.


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