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Métastases hépatiques opérables : ces petites questions qui nous taraudent !

Métastases hépatiques opérables : ces petites questions qui nous taraudent !

L’équipe de l’hôpital Paul Brousse (Villejuif) a mis à profit son impressionnante série chirurgicale de métastases hépatiques (MH) de cancer colorectal pour tenter de répondre à quelques questions pertinentes.

En premier lieu, doit-on réséquer les métastases hépatiques de patients ayant une atteinte ganglionnaire locorégionale associée? Parmi 775 patients opérés de MH, 47 avec atteinte ganglionnaire pédiculaire (n = 26), cœliaque (n = 14) ou para-aortique (n = 7) associée ont pu être identifiés. Les survies globale et sans récidive à 5 ans étaient respectivement de 18 % et 11 %, contre 53 % et 23 % chez les patients sans atteinte ganglionnaire. Cependant, la survie globale à 5 ans était de 0 % dans le sous-groupe de patients ayant une atteinte ganglionnaire cœliaque ou para-aortique (De Haas et al. A337).

En deuxième lieuQuels sont les facteurs associés à, et l’impact pronostique de la réponse complète histologique (pRC) après chimiothérapie préopératoire pour MH de cancer colorectal ? Une telle pRC est rare, même en cas de réponse complète radiologique. A partir de 767 hépatectomies, 29 cas (4 %) de pRC on pu être individualisés. En analyse multivariée, quatre facteurs semblaient associés à la pRC : âge < 60 ans, métastases < 3 cm, ACE < 30 ng/ml et existence d’une réponse objective morphologique. Les survies globale et sans récidive à 5 ans étaient respectivement de 68 % et 69 % chez les patients présentant une pRC, contre 29 % et 11 % chez les patients n’ayant pas de pRC (Wicherts et al. A333).

En troisième lieu, lorsque le nombre et la distribution des MH ne permettent pas un geste chirurgical en un temps, peut-on proposer une chirurgie en deux temps ? Cette série de 51 patients programmés pour une hépatectomie en deux temps montre que 70 % des patients ont pu être opérés de la totalité de leurs MH en deux temps. Les patients ont reçu une chimiothérapie avant la première chirurgie dans 97 % des cas, entre les 2 chirurgies dans 77 % des cas et après la deuxième chirurgie dans 74 % des cas. On observait une morbidité et une mortalité postopératoires de 63 % et 11 % respectivement après la 2e chirurgie, contre 23 % et 0 % après la première. La survie globale à 3 et 5 ans de la première chirurgie était de 57 % et 39 % respectivement (Adam et al. A283).

Enfin, peut-on réséquer des MH synchrones « limitées » en même temps que la tumeur colorectale primitive ? 228 patients avec MH synchrones « limitées » (< 3 segments touchés) ont été analysés. 173 patients ayant eu une résection secondaire de leurs MH ont été comparés à 55 patients dont les MH ont été retirées en même temps que la tumeur primitive. Les complications post-opératoires étaient plus fréquentes lorsque la chirurgie était différée (24 % vs 9 %). La mortalité opératoire (1 % vs 0 %) et les survie globale et sans récidive à 5 ans étaient comparables dans les deux groupes. Après appariement sur l’âge, le sexe, le nombre et la distribution des MH, le type de chirurgie (en un ou deux temps) ne semblait pas influencer le devenir des patients (De Haas et al. A451).

En conclusion, bien que le caractère monocentrique et rétrospectif de ces résultats puisse les faire discuter, ils nous apportent des éléments de réponse pour des questions récurrentes de notre quotidien.


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