Les cancers des voies biliaires comprennent les cholangiocarcinomes, intra-hépatiques et extra-hépatiques, et les cancers de la vésicule biliaire. Un essai de phase III récent a démontré la supériorité du protocole gemcitabine-cisplatine par rapport à la gemcitabine seule avec des survies globales de 11,7 mois vs 8,2 mois (p=0,002) ⁽¹⁾. Dans cette étude, seulement un tiers des patients avaient un cancer de la vésicule biliaire, et la combinaison gemcitabine-cisplatine était également supérieure à la gemcitabine seule dans ce sous-groupe. Plusieurs données de la littérature suggèrent que les cancers de la vésicule biliaire seraient de plus mauvais pronostic que les autres cancers des voies biliaires. Dans cet article, les auteurs rapportent les résultats d’une étude randomisée à trois bras chez des patients avec un cancer de la vésicule biliaire avancé.

Les trois bras de traitement consistaient en : un bras de « Best supportive care » (BSC), un bras de 5FU bolus 425 mg/m² + acide folinique 20 mg/m² en administration hebdomadaire (5FU), et un bras de gemcitabine 900 mg/m² + oxaliplatine 80 mg/m² à J1 et J8, un cycle toutes les 3 semaines (GEMOX). 82 patients furent inclus dans cette étude : 27 dans le bras BSC, 28 dans le bras 5FU et 27 dans le bras GEMOX. Les patients des trois bras avaient les mêmes caractéristiques clinico-biologiques au diagnostic : âge médian de 47 à 51 ans, antécédent de chirurgie 32% et métastases hépatiques 57%. Les patients du bras 5FU reçurent une médiane de 12 semaines de traitement et ceux du bras GEMOX une médiane de 6 cycles (18 semaines ; p<0,001). Les toxicités de grade 3-4 dans le bras 5FU étaient des vomissements (n=2 ; 7%) et une toxicité hématologique (n=2 ; 7%), et dans le bras GEMOX : des vomissements (n=2 ; 8%), une toxicité hématologique (n=10 ; 38,5%), une neuropathie (n=3 ; 11%), et une élévation des transaminases (n=4 ; 15%).

Les réponses furent évaluées selon les critères RECIST. Seul un patient du bras BSC (4%) eut une stabilité de la maladie. Les taux de stabilité dans les bras 5FU et GEMOX étaient de, respectivement, 7% (n=2) et 38,5% (n=10). Les taux de réponse dans les trois bras  BSC, 5FU et GEMOX étaient de respectivement 0%, 14% et 31% (p=0,003 ; compte tenu du faible nombre de patients, la différence n’était pas significative entre les bras 5FU et GEMOX avec un p=0,2). Deux patients du bras GEMOX et un patient du bras 5FU purent être opérés, avec une réponse histologique complète chez l’un des patients ayant reçu le GEMOX.

Après une médiane de suivi de 9 mois, les survies globales étaient de 4,5 mois [IC 95% : 0,2-8,8] dans le bras BSC, 4,6 mois [IC 95% : 3-6,2] dans le bras 5FU et 9,5 mois [IC 95% : 5-14] dans le bras GEMOX (p=0,039). L’administration du protocole GEMOX diminuait de 56% la mortalité par rapport aux BSC [HR=0,44 ; IC 95% : 0,22-0,86 ;p=0,01]. La différence de survie globale était également significativement différente entre les bras 5FU et GEMOX (p=0,047). Les survies sans progression étaient de 2,8 mois [IC 95% : 1,8-3,8] dans le bras BSC, 3,5 mois [IC 95% : 3,2-3,8] dans le bras 5FU et 8,5 mois [IC 95% : 5,7-11,3] dans le bras GEMOX (p<0,001). Les taux de survie à 1 an étaient de 11% dans le bras BSC, 14% dans le bras 5FU et 31% dans le bras GEMOX.

En conclusion, même si les effectifs ne sont pas très importants, cette étude présente l’intérêt de n’avoir inclus que des patients avec un cancer de la vésicule biliaire. Les différences observées entre les trois bras confirment l’intérêt d’une chimiothérapie palliative (/ aux BSC) à base de gemcitabine + sel de platine (/ au 5FU) chez ces patients.

> Sharma A, Dwaru AD, Mohanti BK, et al. Best supportive car compared with chemotherapy for unresectable gall bladder cancer: a randomized controlled study. J Clin Oncol 2010;28:4581-4586.

1. Valle JW, Wasan HS, Palmer DD, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 2010;362:1273-1281.