Le traitement curatif d’une tumeur localisée de la tête du pancréas ou de l’ampoule de Vater est la chirurgie, la duodénopancréatectomie céphalique (DPC). L’ictère est le symptôme qui révèle le plus souvent ces tumeurs. La présence de cet ictère augmente-t-il la mortalité et ou la morbidité de cette chirurgie ?
Dans ce contexte les données de la littérature montrent des résultats contradictoires concernant un éventuel bénéfice du drainage biliaire avant chirurgie en cas d’ictère. Cependant de nombreuses équipes de part le monde mettent en place un stent biliaire préopératoire en cas d’ictère de façon quasi systématique. Puis la DPC est réalisée, dans un délai optimal pas bien établi.

Cette publication dans le NEJM rapporte les résultats d’un essai randomisé de phase III multicentrique réalisé par des équipes hollandaises, qui compare un drainage biliaire préopératoire (endoprothèse par cholangiopancréatographie rétrograde) réalisé 4 à 6 semaines avant la chirurgie à une chirurgie seule réalisée 1 semaine après le diagnostic dans la prise en charge des tumeurs de la tête du pancréas localisées. 
L’objectif principal est la survenue de complications dans les 4 mois qui suivent la randomisation. Toutes les complications sérieuses sont prises en compte même celles survenues dans les suites du drainage, des endoscopies effectuées…

Les objectifs secondaires sont la durée d’hospitalisation et le taux de mortalité. Au total 202 patients ont été inclus entre novembre 2003 et juin 2008, 106 dans le bras avec endoprothèse préopératoire (stent en plastique, en cas d’échec une deuxième tentative est réalisée par voie rétrograde puis percutanée si nécessaire) et 96 dans le bras chirurgie d’emblée. Une antibiothérapie péri-opératoire (avant DPC) était systématique.

La chirurgie a consisté en une DPC avec curage.

Les patients étaient revus 2, 6 12 semaines après leur sortie. Une évaluation clinique et une évaluation biologique standardisées ont été mises en place. Pour éviter les biais les évènements ont été classés comme complications sérieuses ou pas par un comité en aveugle selon une échelle mise en place avant les inclusions.

Les auteurs souhaitaient montrer la non infériorité d’une chirurgie d’emblée versus un drainage préopératoire, mais aussi la supériorité de cette attitude en terme de délai d’hospitalisation et de mortalité. 
Dans le groupe drainage préopératoire, la pose du stent a été réussie en première intention chez 75% des patients, avec une diminution de l’ictère en 10 jours. Après une deuxième tentative la pose du stent a été possible pour 94% des patients. Il y a eu pour les autres patients :

1/ des diagnostics méconnus pour 3 patients (2 lithiases et 1 polype).

2/ des complications avec pour 1 patient échec des 2 voies d’abord, une perforation biliaire qui a nécessité une laparotomie en urgence et une complication hémorragique après sphinctérotomie responsable du décès du patient.
Une chirurgie dite complète a pu être réalisée dans les deux bras dans un peu plus de 50% des cas.

Ainsi il a été observé 39% de complications (37 patients) dans le bras chirurgie d’emblée versus 74% dans le bras drainage premier (75 patients). En effet dans le bras drainage, cette procédure de drainage s’est accompagnée de complications dans 46% des cas (47 patients).
Les réadmissions pour complications sont plus fréquentes dans le bras drainage avec un délai d’hospitalisation plus long de 2 jours.
Cependant après la DPC-curage les délais d’hospitalisation et le taux de mortalité sont comparables dans les 2 bras.

Quand une chirurgie palliative (pontage seul possible) a été réalisée, les complications ont concerné 55% des patients dans le bras drainage contre 18% dans le bras chirurgie d’emblée (p=0,003).

Ainsi une chirurgie d’emblée (juste une antibiothérapie péri-opératoire) s’accompagne de moins de complications qu’une chirurgie précédée par un drainage, geste invasif lui même associé à de nombreuses complications dont des complications potentiellement mortelles. Cependant les procédures utilisaient des stents en plastique, pas toujours facile à poser.

L’intérêt du drainage concernerait éventuellement les patients inopérables d’emblé chez qui une chimiothérapie néoadjuvante peut permettre d’envisager secondairement une chirurgie carcinologique. Dans ce cas les stents métalliques semblent mieux adaptés.

> Niels A. van der Gaag et coll. Preoperative Biliary Drainage for Cancer of the Head of the Pancreas. NEJM vol 362 :129-137, 14 jan 2010