Si la part de la chirurgie a été réduite comme peau de chagrin dans le traitement de l'ulcère gastro-duodénal, elle n'a pas bougé dans la prise en charge de l'ulcère gastro-duodénal perforé (UGDP), qui consiste le plus souvent en une suture simple, suivie d'un traitement comportant l'éradication d'Helicobacter Pylori. Cependant les UGDP sont grevés d'une lourde morbi-mortalité et il est important d'en connaître les facteurs de risque.

Une équipe turque rapporte son expérience sur 97 UGDP (86 hommes) opérés entre 1998 et 2004. L'âge moyen était de 39 ans. La plupart des ulcères étaient duodénaux (61 %) et 14 ont été vus au-delà de la 24ème heure après l'apparition des premiers symptômes. Dix malades avaient une pathologie majeure associée, essentiellement cardiorespiratoire. Alors que 41 patients présentaient un ulcère chronique, connu ou au moins symptomatique, 56 (58 %) avaient un ulcère aigu. Toutes les interventions ont été pratiquées à ciel ouvert. Une suture renforcée par de l'épiploon a été réalisée chez 91 malades. Cinq ont subi une vagotomie tronculaire associée à une pyloroplastie de drainage gastrique et un seul a été gastrectomisé (vaste ulcère creusant dans la face antérieure du pancréas et obstruant le pylore). Un drain ou 2 (en cas de péritonite généralisée) ont été laissés en place.

Vingt et une complications au total ont été observées pour 15 malades. Ces derniers avaient un âge supérieur de 15 ans à celui des opérés aux suites simples. La complication la plus grave a été la fistule duodénale ; sur les 3 cas observés, 2 ont conduit au décès, le 3ème a bien réagi à la nutrition parentérale totale. Deux abcès profonds ont contraint à une laparotomie itérative, et une sténose pylorique a régressé sous dilatation.

Sur les 5 décès, 2 ont été consécutifs à une fistule duodénale avec péritonite postopératoire, les 3 autres sont imputables à une défaillance cardio-circulatoire aggravée par l'intervention. Ces 5 malades avaient une moyenne d'âge de 65 ans. Trois étaient des femmes (60 %) d'âge moyen 71 ans, et surtout 3 faisaient partie des 14 malades vus tard.

Il semble donc que l'âge élevé, les pathologies associées et le retard au traitement soient les principaux facteurs de risque de morbi-mortalité élevée dans l'UGDP. On ne peut agir que sur le dernier, mais on doit le faire absolument, surtout chez les patients âgés, de même qu'il faut prendre en charge les pathologies associées parallèlement au traitement de la perforation.

Bas G et coll. : Risk factors of morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcer. Acta Chirurgica Belgica 2008; 108:424-7.