Les modalités de la prise en charge des fractures de la clavicule (FC), ne font pas toujours consensus non plus que ses résultats en terme de guérison. Une revue fait le point sur « l’état de l’art » dans ce domaine.

La fracture de la clavicule représente 2,6 à 4 % des fractures de l’adulte avant 30 ans, et 35 % de celles de l’épaule ; elle est surtout diaphysaire (69 à 82 %) et le plus souvent déplacée. La FC médiale est rare (2 à 3 %).

La classification d’Edinburgh, basée sur le déplacement et la comminution, est un bon indicateur du risque de non union après traitement orthopédique.

La déformation douloureuse est cliniquement évidente, le fragment médial se déplace vers le haut, la transfixion du muscle platysma n’est pas rare. La menace cutanée ou la compression médiastinale (urgence) sont exceptionnelles. L’état neurovasculaire du bras doit être évalué et un bilan fait en cas de doute. Une radio de face est suffisante, complétée parfois par un scanner, plus précis. Un cliché thoracique peut exclure un hémo-pneumothorax (3 %).

Les principes de la prise en charge sont les suivants :

• FC diaphysaires

-          enfant : la guérison est quasi constante

-          la contention externe chez l’adulte, maintenue jusqu’à sédation de la douleur, ne réduit pas le déplacement. L’auto rééducation suffit.

-          le traitement opératoire d’emblée des FC déplacées, surtout par plaque vissée, a un meilleur résultat mais il n’y a pas de consensus établi.

• FC latérales

           - extra-articulaires peu déplacées, elles sont traitées orthopédiquement

           - déplacées, non opérées, elles ont un taux élevé de non consolidation. La déformation est bien tolérée chez la personne âgée. Les techniques chirurgicales sont multiples et ont toutes, des inconvénients.

           - intra articulaires : le déplacement et le risque d’arthrose acromio-claviculaire (AAC) donne l’indication opératoire.

• FC médiales

La chirurgie est rarement proposée, les broches sont proscrites (risque de migration médiastinale). Il n’y a pas de consensus sur le traitement. La non consolidation diaphysaire entraîne fréquemment une gêne douloureuse et fonctionnelle et est traitée par plaque vissée (recommandation de grade B). La greffe associée réduit le temps de consolidation. La non consolidation des FC latérales non opérées est très fréquente (11 %) avec douleur et perte fonctionnelle Le cal vicieux, très fréquent et bien toléré, bénéficiera d’une ostéotomie s’il est symptomatique. Le raccourcissement n’est pas préjudiciable. Les complications neurologiques peuvent être en rapport avec un cal vicieux ou hypertrophique, ou  une non consolidation. Un scanner et un bilan neurovasculaire sont nécessaires. Le traitement vise à la correction osseuse.

La fracture itérative, favorisé par l’épilepsie, l’alcoolisme, et la reprise précoce des sports de contact, consolide moins bien et doit être synthésée par plaque. L’AAC fréquente après FC intra-articulaire est confirmée par l’injection locale d’un anesthésique. Les formes très symptomatiques bénéficieront d’une résection du fragment latéral. La lésion vasculaire peropératoire est rare. En postopératoire, les complications cicatricielles dont les dysesthésies, l’infection, la faillite de l’ostéosynthèse et la non consolidation sont non exceptionnelle et nécessite souvent une chirurgie de révision.

Kashif Khan LA et coll. : Current Concepts Review : Fractures of the Clavicle– J Bone Joint Surg Am, 2009, 91, 447-460